Consultation chez un médecin, médicaments, hospitalisation, lunettes ou soins dentaires : l’Assurance Maladie ne rembourse pas toujours l’intégralité des dépenses de santé. C’est dans ce contexte qu’intervient la complémentaire santé, dont le rôle est de prendre en charge tout ou partie des frais qui restent à payer après le remboursement de l’Assurance Maladie.
Selon le contrat choisi, le niveau de couverture peut varier fortement. Des acteurs spécialisés comme Cocoon proposent ainsi différentes solutions de complémentaire santé permettant d’adapter les garanties au profil et aux besoins de l’assuré.
Quel est le rôle d’une complémentaire santé ?
Lorsqu’un assuré consulte un professionnel de santé, le remboursement peut être réparti entre plusieurs intervenants. Une partie est prise en charge par l’Assurance Maladie selon les règles prévues par la Sécurité sociale. La complémentaire santé intervient ensuite, selon les garanties souscrites, sur tout ou partie des dépenses restantes.
Son intervention peut concerner de nombreux postes :
- les consultations médicales et certains dépassements d’honoraires ;
- les frais liés à une hospitalisation ;
- les soins et équipements dentaires ;
- les lunettes et autres équipements optiques ;
- les aides auditives ;
- certaines prestations peu ou pas remboursées par l’Assurance Maladie.
Tous les contrats ne couvrent cependant pas ces dépenses de la même manière.
Comment fonctionnent les remboursements ?
Les garanties d’une complémentaire santé peuvent être exprimées sous différentes formes. Certaines sont indiquées en pourcentage de la base de remboursement utilisée par la Sécurité sociale. D’autres prennent la forme d’un forfait en euros.
Une garantie affichée à 100 % de la base de remboursement ne signifie donc pas nécessairement que la totalité du prix réellement payé sera remboursée. Si un professionnel pratique des honoraires supérieurs au tarif servant de référence, une partie de la dépense peut rester à la charge de l’assuré.
Pour l’optique ou certains soins dentaires, le contrat peut également prévoir un forfait annuel, dont le montant dépend du niveau de couverture choisi.
Tous les contrats de complémentaire santé sont-ils identiques ?
Non. Les garanties peuvent considérablement varier d’un contrat à l’autre. Une formule d’entrée de gamme peut se concentrer sur les principaux soins et l’hospitalisation, tandis qu’une protection plus élevée renforcera par exemple les remboursements en optique, en dentaire ou pour les consultations de spécialistes.
Le niveau de couverture influence généralement le montant de la cotisation. Il n’est donc pas toujours nécessaire de rechercher les garanties maximales sur l’ensemble des postes de santé.
Comment choisir sa complémentaire santé ?
Avant de souscrire, il est préférable de partir de ses propres habitudes de soins. Une personne portant des lunettes ou ayant régulièrement besoin de soins dentaires n’aura pas nécessairement les mêmes priorités qu’un assuré consultant fréquemment des spécialistes.
Il convient également de regarder les plafonds prévus par le contrat, les éventuels délais de carence, les exclusions et les services complémentaires proposés.
Une complémentaire santé doit ainsi être envisagée comme une protection personnalisable. Comparer le tarif est important, mais le niveau réel de remboursement et l’adéquation des garanties avec ses besoins restent les principaux éléments à étudier avant de faire son choix.